붙임 1

2023. 찾아가는 무료 인바디측정 신청서

기관명
주 소
기관 전화번호		기관 팩스번호
담당자명		담당자 연락처
희망요일 및 시간		참가자 평균연령
기타 특이사항	-ex)인바디 측정할 공간이 충분한지? 운동할 공간이 있는지? 참가자들의 현재 상태 등
개인정보 활용동의	개인정보 수집 및 이용 내역 : 이름, 생년월일, 연락처, 주소, 촬영 및 인터뷰 희망여부 개인정보 제공 및 제3자 활용에 동의합니까? 동의 □ 비동의 □
2023. 00. 00 00기관 대표자 (인) 은평구체육회장 귀하